在台灣，已經有許多年倡導嬰幼兒健康成長1000天的概念和健康與疾病的發育起源假說 (developmental origins of health and disease (DOHaD) hypothesis)。強調從肧胎開始到二歲前，環境或食物會影響個體基因進行不同的活化，最終形成不可逆的結果。在兒科領域，尤其將成長1000天完美的用來強調過敏氣喘的預防。我偶爾也會賺賺外快替水解奶粉的廠商講講媽媽教室。也不反對將學術應用在產品說明上，何況的確也有臨床實證。但每每會想到這些概念的起源是因為經歷過荷蘭及中國大飢荒時代的人，幾十年後被發現有較多的糖尿病或心血管疾病。而使人們了解到二歲前的營養不良除了將造成未來個體產生慢性/代謝疾病，同時也影響的腦部及智力發展。使入學後的學習能力不良，終至在成人時謀生能力不佳。因此也深深影響一個國家的生產力和發展。世界上許多健康相關的非營利組織或人道救援者都將其重點放在兒童營養不良的協助。所以，讓我們來談談兒童營養不良 (Malnutrition)。
營養不良包含了營養不足 (Undernutrition)和過多 (過重 肥胖)。但此文只聚焦在營養不足的議題。有三個主要的因素會造成兒童的營養不足，分別是食物的獲取、醫療/公共衛生系統及兒童照顧者的能力。而討論營養不良時有三個主要的迷失: 1.營養不良是食物不足的結果 2.必需先改善經濟/貧窮才能改善營養不良 3.需投入大量的資源和人力才能改善營養不良。
一個家庭食物的獲取和經濟能力的確有相當大的關係，但和營養不良則不完全相關。由全球的統計顯示，當一個國家每人增加了10%的收入，將減少這個國家10%的貧窮率，但對於營養不良的改善卻只有5%。甚至對於營養不良所造成的貧血只有2.5%的改善。過往泰國的經驗也讓我們學習到，在經濟條件未改變前，改善公共衛生的狀況 (乾淨的水) 就可減少75%的營養不良比率。而在群體給予碘的補充和維它命A就可以讓視盲和兒童死亡率顯著改變 (World bank: 2006)。 即使是經濟條件不佳的狀況，一位知道利用有限食物和醫療系統的母親，仍然可給予孩子足夠的營養。因此，營養不足並不單單是食物不足的問題。
營養不足的嚴重程度依序會造成兒童的體重不足 (underweight)、身長遲滯 (stunting)和極度營養不良 (Wasting)。除了生長的影響，微量營養素的缺少 (如維它命A)則亦會造成許多臨床的疾病。
CSI-TAIWAN協助的柬埔寨地區其兒童營養的狀況如何呢 ? 雖然從1994到2015年，柬埔寨的經濟成長率是世界的第6高 (7.6%)，貧窮的比例也的確在2007-2014大量下降。但仍有4百萬的人民生活在貧窮的邊緣 (World Bank 2017)。80%的柬埔寨人不住在城市，而是生活在以農業為主的鄉村。然而因為沒有良好的耕種技術 ，加上經常有水患、旱季等因素，無法有好的經濟收入。雖然柬埔寨隨著經濟進步使得食物不足的狀況得以改善，但是其實仍有2百萬的柬埔寨人民 (14.6%)面臨嚴重的食物獲取問題。這些家庭必需花他們收入的70%去買食物。可想而知食物的品質亦是不佳 (FAO 2017)。柬埔寨五歲以下的兒童有10% 極度營養不良 (Wasting)。另外五歲以下的兒童有三分之一生長遲滯，而且在6個月以下的嬰兒就開始有這樣的情形(16%)。極度營養不量的兒童主要發生在鄉下，而他們的母親普遍瘦小且未受教育 (NIS2017)。目前每29個孩子在5歲前就會有一個死亡 (NIS,DGH及ICF2015)。從資料顯示，村莊五歲以下兒童生長遲滯或極度營養不良的可能因素是母親對食物或餵食的知識行為造成。 0-6個月的嬰兒只有65%是全母奶哺育，而到4-5個大時只佔51%。而只有32%的兒童在6-23個月時接受需要的副食品或食物 (NIS2015)。另外母親本身的營養不良及太過年輕亦是造成兒童營養不良的因素。
基於成長1000天和DOHaD的概念可知，若一個地區資源缺乏，應該把兒童營養的資源投注在二歲前的孩子身上，改善他們從胎兒開始營養不足的情形。因此孕婦／產婦的營養狀況及母親的知識和教育就同時相當重要。根據資料 (DHS 2014)，柬埔寨 15-49歲死亡的女性有9%和懷孕及生產相關。從2010年開始，產婦的死亡率就沒有再減少 (170人/10萬生產)。這顯示在柬埔寨，孕婦／產婦是協助兒童營養不良時是不可忽略的族群。對於如何可有效益的降低嬰幼兒死亡率、改善營養不良的比率及減少微量營養素不足所致疾病，基於證據其實已有具體的共識（圖1）。其中，母奶哺育知識及副食品添加的教育和執行是兒童早期營養不良改善的介入要項。
回到CSI-TAIWAN目前的計劃，目前協會是提供6個月後至學齡前兒童每日一定量的豆漿以補充蛋白質營養。然而，閱讀至此，相信您已了解。基於醫學的基礎，若要更能協助柬埔寨村莊兒童可翻轉他們的未來，勢必得將營養協助對象的年齡再下修，甚至得進行孕／產婦的教育 (如母奶哺育及副食品給予知識)。路還很長，請繼續支持。https://2023web.azurewebsites.net
臺灣兒童健康暨身心發展協會
彰化基督教兒童醫院兒童過敏免疫風濕科
高峻凱
參考資料:
Nelson Textbook of Pediatrics 19th
Cambodia: Nutrition Profile; USAID 2018 Update
